奈法唑酮
奈法唑酮在化学结构上与曲唑酮密切相关，其药理学特性也极为相似。它也是一种5-HT2受体拮抗剂，同时也有微弱的5-HT再摄取抑制作用。与曲唑酮不同之处是奈法唑酮没有显著a1肾上腺素能拮抗作用，这种差别能够解释奈法唑酮为何没有体位性低血压、镇静作用和阴茎异常勃起的不良反应。奈法唑酮也被代谢成mCPP，其血浆mCPP浓度与曲唑酮代谢后血浆mCPP浓度相似。
安慰剂对照研究结果也显示奈法唑酮有确切的抗抑郁疗效，其疗效与米帕明的疗效相当，但不良反应更少。与其他所有已知的抗抑郁剂不同，奈法唑酮或增加人的快速眼动睡眠(REM)或对其没有影响。已有研究报道奈法唑酮可改善患者记忆功能，不加强酒精的镇静作用。临床剂量范围从初始剂量lOOmg/d，分两次服用，直到最高日量mg/d。对于老年患者，推荐使用较低的剂量范围~mg/d。
奈法唑酮相关的不良反应包括头痛、无力、口干、恶心和便秘。奈法唑酮不改变心脏传导或心电图指数。研究报道奈法唑酮的镇静作用小于米帕明和SSRIs，引起性功能障碍的比例低于SSRIs。对癫痫发作阈值似乎没有影响。研究发现奈法唑酮与肝衰竭和死亡有关，因此该药已经被勒令退出市场，并且至今一直没有仿制药品。
阿莫沙平
阿莫沙平是一种TCA和NE再摄取抑制剂，能有效阻断D2和5-ht-2受体。有些研究对阿莫沙平治疗伴精神病性特征的抑郁症患者进行调查，结果发现其疗效优于安慰剂，通常与其他TCAs与一种抗精神病药联合使用的疗效相当。已有研究报道阿莫沙平可引起锥体外系反应和迟发性运动障碍，与其拮抗D2受体的药理学特性相一致。超量时引起癫痫发作的比例和致死率都很高。
氯米帕明
氯米帕明之所以被归到这类药物中的原因在于它有几种药理学特性，这也引发了探究其病理机制的问题。氯米帕明是一种叔胺类TCA，具有强效的5-HT再摄取抑制作用和显著的D2拮抗作用。被代谢成一种强效的仲胺类NE再摄取抑制剂——去甲氯米帕明。氯米帕明是唯一的一种有效治疗OCD的TCA。氯米帕明也被成功用于治疗其他TCAs治疗无效的难治性抑郁症。氯米帕明常常引起镇静作用和抗胆碱能不良反应，因此逐渐递增剂量是很重要的。氯米帕明的治疗量是?mg/d。和SSRIs—样，氯米帕明也常常引起性快感缺失，和叔胺类TCAs—样，氯米帕明也会导致勃起状态维持困难。
米氮平
米氮平并不抑制5-TH、NE或DA的再摄取，而是一种a2肾上腺素能受体的拮抗剂和5-HT2和5-HT3受体阻断剂。米氮平对组胺％受体具有较强的阻断作用，因此具有较强的镇静作用，会使一些患者的食欲增加。米氮平对DA受体、胆碱能受体或％肾上腺素能受体没有影响。
米氮平通过阻断a2肾上腺素能受体而不是肾上腺素能受体，增加点燃率，从而使NE和5-HT释放增加。因为％肾上腺素能受体集中存在于NE和5-HT神经元。在NE神经元，突触前^肾上腺素能受体是一种自身负反馈调节受体，抑制NE的释放。阻断这些受体会增加点燃率，从而使大部分脑区的NE释放增加。5-HT神经元细胞体附近释放的NE激活5-HT细胞体的ai肾上腺素能受体，因为这些受体起兴奋性作用，可增加5-HT神经元的点燃率。5-HT神经元也有ce2肾上腺素能受体，这些受体主要位于5_HT神经末梢，其功能是抑制5-HT的释放。阻断这些％肾上腺素能受体可提高每次神经元点燃5-HT的释放量。
口服米氮平快速吸收，并不受进食的影响。表现出线性药物代谢动力学特点；半衰期为20?40小时。每日服用米氮平，3天内可达稳态浓度。米氮平的蛋白结合率是85%。
在不同性别和年龄之间米氮平血浆浓度的差异很小，而且这些差异也不具有临床显著性意义，因此对于不同年龄和性别的患者，不推荐更改治疗量。
米氮平通过CYP2D6、1A2和3A4同工酶在肝脏内进行广泛代谢。唯一的活性代谢产物去甲米氮平比母药的活性小10倍。米氮平及其代谢产物都不抑制CYP同工酶，正是由于这些药理机制，因此米氮平的药物相互作用较小。此外，由于有多种CYP代谢酶参与米氮平的代谢，所以其他药物不太可能改变米氮平的代谢。米氮平的主要不良反应是镇静作用、体重增加和便秘。米氮平引起性功能障碍的比例小于TCAs或SSRIs，但是依然有米氮平引起性功能障碍的报道。
双相抑郁的药物治疗
因为很难开展双相抑郁的研究，所以抗抑郁剂治疗双相抑郁急性期和维持期的疗效还未能确定。然而，还是有一些关于新型特效药治疗双相抑郁的疗效及被广泛性应用的研究证据。这一部分对双相抑郁的有效治疗药物和联合治疗药物作一综述。
拉莫三嗪
在过去的十年内，拉莫三嗪可能是双相抑郁药物治疗中最显著的进展。拉莫三嗪被批准用于双相抑郁的维持治疗。长期研究发现与安慰剂相比，拉莫三曝能减少双相抑郁的总体复发率。在一项重要的研究中，研究对象是最近发作的抑郁症患者，经第一阶段拉莫三嗪治疗稳定后，进入安慰剂对照的第二阶段，评估患者的复发风险，结果发现拉莫三嗪组总体复发率大约是57%，而锂盐组和安慰剂组的总体复发率分别是46%和25%，尽管与安慰剂相比，拉莫三嗪可有效治疗双相抑郁，但仍有43%的双相抑郁患者持续使用拉莫三嗪而得不到应有的保护。拉莫三嗪可抑制电压门控钠通道，降低谷氨酸水平。口服后1?3小时内吸收，半衰期是25小时。最多有8%的成人患者出现皮疹，皮疹严重到需要住院的患者比例最多达0.5%。鉴于有出现Ste-vens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死溶解或血管性水肿的概率，所有皮疹都应当被认为是有潜在的危险性，需要密切监测，因此应当缓慢增加剂量，按照包装说明使用可减少严重皮疹的发生。
奥氮平和奥氮平、氟西汀联合
在一项大样本创新研究中，对奥氮平单一用药、奥氮平与氟西汀联合用药治疗双相I型抑郁的疗效进行评估。本研究中，因为联合用药组是研究后期才增加的一个组别，所以不是所有患者有资格被随机分配到三个治疗组，研究结果发现安慰剂组、奥氮平组、奥氮平与氟西汀联合用药组治疗的双相抑郁患者的缓解率分别是24.5%、32.8%、48.8%。研究期间三组中断治疗的患者比例也很髙，分别是61.5%、51_6%、36.0%。
与安慰剂相比，活性药物奥氮平、奥氮平与氟西汀联合用药组之间诱发躁狂的比例没有差别。与安慰剂组（体重平均减轻0.5kg)相比，奥氮平组、奥氮平与氟西汀联合用药组引起的体重增加相似，体重平均增加约2.7kg。研究8周结束时，奥氮平组和联合用药组都有近1/5的患者的体重增加超过基线体重的7%，而安慰剂组仅有0.3%的患者的体重增加7%.
奎硫平
在一项奎硫平单一治疗双相抑郁有充分把握度的研究中，与安慰剂相比，奎硫平mg/cl、mg/d均有很强的抗抑郁效应，奎硫平两个剂量组的缓解率均为52.9%，安慰剂组的缓解率为28.4%。奎硫平治疗组总的效应值(活性药物组蒙哥马利抑郁评定量表[MADRS]评分减分值/总标准差与安慰剂的差值比较）奎硫平mg/d治疗组为0.67，mg/d治疗组为0.81；对双相I型抑郁患者，奎硫平mg/d、m/d的效应大小分别是1.09和0?91；而对双相II型，奎硫平mg/d、mg/d的效应大小分别是0.28和0.39。对双相D型抑郁患者，与安慰剂相比，奎硫平对MADRS评分总分并没有显著改善。对特定症状变化的详细分析结果显示奎硫平对抑郁核心症状的改善并不依赖于它的镇静作用。奎硫平对焦虑、睡眠质量和生活质量的总体改善优于安慰剂。
奎硫平mg/d治疗组和m/d治疗组因不良反应而中断治疗的患者比例分别是16%和26.1%，安慰剂组因不良反应而中断治疗的患者是8.8%。奎硫平最常见的不良反应是口干、镇静作用、嗜睡、眩晕和疲劳。奎硫平诱发躁狂的患者比例是4%，与安慰剂诱发躁狂的比例没有差别。奎硫平治疗出现锥体外系症状或静坐不能的比例并不显著高于安慰剂。经过8周的研究，奎硫平mg/d治疗组和mg/d治疗组患者体重平均增加1.0kg和1.6kg，而安慰剂组患者体重平均增加0.2kg。
双相躁狂的药物治疗
锂盐
尽管柠檬酸锂也可以使用，但最常见的锂盐是碳酸锂。大多数制剂规格是mg或mg的片剂或胶囊。锂盐的治疗剂量范围相当大，从mg/d到最高2mg/d不一。在确定锂盐的每日治疗剂量之前，通常每天分2次或3次服用，确定治疗日剂量之后每天2次用药或睡前1次顿服即可。因为双相障碍患者常常存在治疗依从性的问题，所以药物用法要尽可能地简便，如果能耐受的话，睡前1次顿服最好。
由于锂存在潜在的严重毒性反应，所以需要常规监测血锂浓度以确定合适的治疗剂量。常规血锂治疗浓度范围为0.5?1.5mEq/L。急性治疗期间，推荐血锂浓度达到0.8~1.3mEq/L以取得最佳疗效。与血锂浓度在0.4?0.6mEq/L之间相比，血锂浓度0.8mEq/L很少出现躁狂或抑郁复发，但是血锂浓度0.8mEq/L时，因不良反应出现治疗不依从的比例也更高。
锂的治疗窗很窄，血锂浓度0.4mEq/L时疗效最差，2.0mEq/L时出现严重的毒性反应。服用相当于常规日剂量两倍的锂盐可导致中毒水平的血锂浓度。锂浓度过高可引起震颤、胃肠功能紊乱。更严重的毒性反应包括CNS症状(如嗜睡、意识错乱、构音障碍、锥体束征、昏迷）和心脏毒性反应（如低血压、心律失常）与年轻人相比，老年人对锂的不良反应可能更敏感，出现意识错乱的比例更高。
锂引起的短期不良反应包括震颤、胄刺激、恶心、腹部绞痛、腹泻、呕吐、血白细胞计数升髙（最高达15x/L)、多尿和多饮、皮炎、锥体外系症状、疲劳和肌无力、心电图T波低平或倒置和（或）U波低平。长期不良反应包括体重增加、甲状腺功能减退（5%~30%)、糖尿病尿崩症、肾小球滤过率下降、甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进。
锂可能会引发致命性心脏异常，但是最近的研究数据提示这种致命性心脏异常的发生率低，所以使用时必须要权衡疗效与风险。因为大量的锂可通过乳汁排泄，锂盐应当慎用于哺乳期患者。锂可透过胎盘，母亲和新生儿体内的血锂浓度是一样的，出生时血锂浓度越高(0.64mEq[/L)APgar评分越低，住院时间越长，CNS和神经肌肉并发症的发生率越高。作者提示分娩之前的24~48小时停用锂，可降低出生时的血锂浓度，减少新生儿出生后的并发症。
抗癫痫药
卡马西平
超过19项研究（大多数研究属于小型案例研究或开放性研究）已经对卡马西平治疗躁狂的疗效进行评价。只有最近的一项大样本的安慰剂对照研究发现卡马西平（缓释剂）可有效治疗急性躁狂。至今还没有比较卡马西平与其他抗躁狂药的大样本研究。
卡马西平是一种抗癫痫药，结构上与TCAs有关，但其吸收与代谢不同于TCAs。卡马西平可快速吸收（服药后4~6小时达峰值浓度）。蛋白结合率是半衰期范围是13~I7小时。经由肝脏CYP2D6酶系统代谢。
卡马西平诱导CYP酶系统，从而引起自身代谢速度增加(同样也增加由CYP酶系统代谢的其他药物的代谢速度）。所以，治疗初期的2~4个月内需要适当增加药物剂量。卡马西平与口服避孕药、华法林、荼碱、多西环素、氟哌啶醇、TCAs或丙戊酸盐合并用药时，可导致这些药物的血浆浓度降低。与抑制CYP酶系统的药物合并使用将会升高卡马西平的血浆浓度。这些抑制CYP酶系统的药物包括氟西汀、西米替丁、红霉素、异烟胼、钙通道阻滞剂和右丙氧酚。合并使用苯巴比妥、苯妥英、扑米酮，通过诱导CYP酶引起卡马西平的血浆浓度降低。
卡马西平作为一种抗癫痫药使用时，剂量范围在~15OOmVd，血浆治疗浓度在4?12ug/l。卡马西平的血药浓度与其抗躁狂疗效之间的关系还不甚清楚。
在急性治疗期间，卡马西平常常引起嗜睡、镇静、恶心、震颤、共济失调和视觉障碍。一些患者在急性治疗期间也可能会出现轻微的白细胞减少或血小板减少，通常不会再进一步发展。卡马西平有罕见严重的再生障碍性贫血或粒细胞缺乏，估计发生率大约为2~5/10万，是一般人群的11倍。尽管这些不良反应80%以上都出现在治疗初期的3个月内，但是也有一些案例报道初次治疗的5年才出现不良反应。如果白细胞计数降到3x10VL以下，应当停止用药。
研究显示卡马西平可引起一些胎儿异常，包括出现脊柱裂的风险（1%)、低体重儿、小头畸形。研究还显示卡马西平影响心脏传导，减慢房室传导。报道的其他不良反应包括抗利尿激素分泌不当伴低钠血症，甲状腺激素释放激素水平不变的情况下降低甲状腺激素水平，严重皮肤病学反应如Ste-vens-Johnson综合征，肝炎。
由于卡马西平有心脏、血液、内分泌和肾脏的不良反应，所以初次使用卡马西平治疗之前，患者应当做一系列的躯体状况检査，包栝全血细胞计数（CBC)和血小板计数、肝功能、甲状腺功能和肾脏指数检査。在治疗初期的3~4个月内，应当每2-3周检测一次CBC和肝功能，随后每年至少重复一次基线时的化验检査。上述化验检查任何一项出现变化都应当引起重视，进行密切监测和随访。当卡马西平与MAOIs合并使用时，具有与TCAS—样的药理特性，都有出现高血压危象的风险，所以这种合并用药不应当作为常规使用。卡马西平的角色更适合作为一种辅助药物治疗快速循环型、焦虑性躁狂或混合状态的患者。
奥卡马西平（oxcarbazepine)是卡马西平的酮类模拟物，据说它的不良反应比卡马西平少，但至今仍缺乏有效治疗躁狂的证据。
丙戊酸盐
几项对照研究已经证实了丙戊酸盐的抗急性躁狂的疗效。一项关于丙戊酸盐维持治疗的大样本（n=)研究发现，对于主要治疗结局指标（出现任何情感发作的时间），丙戊酸盐、锂盐和安慰剂之间没有差别。FDA没有批准丙戊酸盐用于双相障碍维持治疗的适应证。尽管缺乏研究证据，但是多个治疗指南依然推荐丙戊酸盐作为双相障碍预防复发的一线治疗药物。
丙戊酸盐（di-n-propylaceticacid)是一种抗癫痫药，化学结构与其他精神药物无关。可制成很多不同的剂型，包括糖浆、喷剂、胶囊、肠衣胶囊和片剂。临床上更常使用的制剂之一是双丙戊酸钠（Depakote)，其中丙戊酸钠与丙戊酸的成分比是1：1摩尔比。不同制剂的吸收不同，食物可延缓其吸收。然而，因为其抗癫痫疗效并不是与其峰浓度有关，而是与其每天可被生物利用的剂量有关，通常认为这种变化不具有临床相关性。摄入丙戊酸盐后2?4小时内可达峰浓度，半衰期6?16小时，蛋白结合率90%。根据可能出现的不良反应来确定丙戊酸盐的剂量调整速度。如果能耐受，应当每天一次用药。用于躁狂治疗的血药浓度与抗癫痫治疗的血药浓度相同（50~10(ug/ml)。每天的日剂量需要达到~0mg/d才能达到此治疗血药浓度。
丙戊酸盐经肝脏CYP2D6系统代谢，但是与卡马西平不同的是，丙戊酸盐没有自身诱导本身的代谢。与卡马西平合并使用将会引起丙戊酸盐的血药浓度下降。与抑制CYP系统的药物(如SSRIs)可引起丙戊酸盐的血药浓度升高。
与剂量相关的和常见的发生于治疗初期的不良反应包括恶心、震颤和嗜睡。可通过分次服药或给予肠衣制剂来减轻胃刺激和恶心的不良反应。丙戊酸盐具有潜在的引起致命性肝脏衰竭的风险，通常发生在治疗初期的6个月内，最常见于2岁以下的患儿和先前患有肝脏疾病的患者。最多有44%的患者出现暂时的与剂量相关的肝脏转氨酶升高。肝功能的任何变化都应当密切北京哪治疗白癜风最好北京看白癜风哪间医院疗效最好
