成人分离焦虑症的心理动力学
全国焦虑障碍学术会议
（武汉-5-8）
心理治疗工作坊发言摘要
各位同道上午好！欢迎大家来到心理治疗工作坊！每年的全国焦虑障碍学术会议都有半天的心理治疗工作坊固定板块。今年我想和大家分享的主题是成人分离焦虑症的心理动力学。我想先以一个案例开始，临床上这样的案例是很多的。
——案例——
28岁男性，母伴诊。情绪低落，没有动力，消极意念，失眠---数月余。服药4-5天有明显改善，不想长期服药，对自己的“心理问题”有一定反思，想改变，想同时进行心理治疗------
大半年前离婚。太“粘人”又出轨，前妻受不了。患者离婚后又后悔，找到前妻单位下跪---离婚后有次前妻答应回来陪睡一晚------婚前多次恋爱经历，分手死去活来，马上又找一个------
从小与母亲关系（父亲？）---幼儿园上了5天就回家了，妈妈在家带------
这样的情况好像很多诶！也很熟悉，特别是搞心理治疗的人，对这样的案例很有感觉。
可能的诊断：抑郁症？成人分离焦虑症？适应障碍？依赖型人格障碍？…
DSM-5分离性焦虑症.21（F93.0）：A个体与其依恋对象离别时，会产生与其发育阶段不相称的、过度的害怕或焦虑。
至少有下列3项：
1当预期或经历与家庭成员或与主要依恋对象离别时，产生反复的、过度的痛苦2持续、过度地担心会失去依恋对象或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害3持续、过度地担心会经历导致与主要依恋对象离别的不幸事件如走失、被绑架、事故、生病4因害怕离别，持续表现不愿或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去其他地方5持续地、过度地害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要对象不在一起6持续地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或其主要依恋对象不在身边时睡觉7反复做与离别有关的恶梦8与主要依恋对象离别或预期离别时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状B病程标准：儿童青少年4周，成人6月C严重标准：日常生活和社会功能受损D排除标准：孤独症谱系，幻觉妄想，场所恐惧症，GAD，疾病焦虑---DSM-5依赖型人格障碍：下列至少5项1如果没有他人大量的建议保证，便难以作出日常决定2要求他人为自己生活的重要方面承担责任3因为害怕失去支持或赞同而难以表示不同意见（并非因对被报复的现实担心）4难以开始一些项目或一些事情（因为对自己的判断或能力缺乏信心，而非缺乏动机或精力）5为了获得他人的培养或支持而过度努力，甚至甘愿做一些令人不愉快的事6过分害怕不能照顾自己，独处时感到不舒服或无助7当与他人的亲密关系结束时，迫切寻求另一段关系作为支持和照顾的来源8害怕只剩下自己照顾自己的不现实的先占观念DSM-5适应障碍：A在可确定的应激源出现的3个月内，对应激源出现情绪的反应或行为的变化B足够严重，痛苦与应激源的严重度不成比例或社会功能明显受损C不符合其他D不是正常的丧痛E一旦应激源终止，症状不超过6月
伴抑郁、焦虑、抑郁焦虑混合、行为紊乱、混合情绪行为紊乱、未特定
从心理发展阶段理解人格的形成及其冲突
▼自闭：0-2月
▼共生：2-6月
▼分离-个体化：6月-24月
6-10月：孵化
专注注意力的神色。挣脱离开母亲的抱，作一定距离的观察，并探索母亲身体的其他部分。从玩具等物体中寻找愉悦：过渡客体。区分非依附对象：陌生反应，与母亲对照。
要从母亲身上下来，但在母亲脚边玩。
母亲的应对：受过去亲密关系的影响。感到解脱，去工作，再怀孕，寂寞贫乏，无法承受孩子的分化：一会儿令人窒息的爱，一会儿拒绝。一般情况下互相满足。亲密和疏远平衡。
10-16月：实践
自主型自我功能的反复操作，实践新技能。反复探索玩弄各种过渡客体：从母亲身上转移。离开-返回“情感充电”。“躲猫猫”：探索得到支持—安全感。陶醉于自己的能力和自己的世界之广大：自恋达到顶峰（自大和全能感）。有能力控制自己对更大环境的探索并伴有快乐和自信-安全感。
母亲的回应：避免分离痛苦而推开孩子；母亲自己需要亲密去抓住孩子，打断孩子的快乐实践。温柔退一把，提供一个可以信赖的期待。
16-24月：再和解
更能包容分离。察觉到成长的孤独、脆弱和依赖。需要提供帮助又拒绝帮助。矛盾：独立和依赖—逆反。单独、渺小，愤怒和无助。全能感丧失。愤怒指向母亲多——被过去的共生伙伴拒绝更容易感到伤害。分裂—全好或全坏。独占过渡客体，建立安全感。亲密感和自主性之间挣扎，感情修饰（反向形成）。会说不。开始共情母亲情绪状态。语言表达，接受规矩。性别认同：男孩必须分化更彻底。
母亲的稳定非常困难：矛盾，分离焦虑（共生阶段处理得好—满足亲密需要；实践阶段可自恋地享受孩子的自大）。
投射性认同：依赖。
治疗访谈接近尾声时，过度保护患者，怀疑患者是否有能力靠自己处理事情。反复发生。治疗师极度敏感、全知全能，被要求给忠告、指导和支持。如：“我知道你很擅长处理我这类问题，你治好了这么多的病人，能告诉我他们怎么好起来的吗？”
想要的其实不是直接的答案，而是渴望一种使她感到自己有价值的关系。唯一的方式是籍著表现得很无助的样子，别人（治疗师）才会站在自己这一边。
“能力不足，没有重要他人的支持便无法运作其功能”。患者紧急危机常出现，治疗师很难拒绝濒临崩溃的患者，虽然事实上不是什么大不了的危机，且在下次治疗时谈起是很轻易处理掉了。迫使治疗师进入拯救者的位置。想要用适当的方式去帮助患者的冲动。治疗师担心患者过度抑郁，假如治疗师不延长时间、增加治疗次数、留手机等措施，患者无法度过危机。治疗师出现的感觉是想要帮助甚至照顾。
治疗师给了忠告患者却无法达成，责备治疗师。治疗师反复被要求参与解决具体问题但无效。治疗师可以助人，但明确存在后设沟通，则需要公开、翻译出来。但经常共谋。此时此地。
治疗关系应对
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女性，33岁，贸易公司销售，单亲母亲，自称不由自主地过度娇纵她5岁的儿子。焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，想放弃一切让别人来照顾她。希望治疗师改变治疗风格，多说一点。治疗师诠释（联系患者小时候的经历，被期待是个理性、负责的小女孩），同时安抚。患者的感受不是诠释和中立，而是安抚。
-2-
“儿子睡不着反复叫醒自己，恼怒内疚妥协—让儿子睡自己边上”，别人反对，要治疗师给建议。“不太确定你总是不理会别人的建议但却要求别人给建议”，治疗师不给建议。患者气愤，说自己解决不了，激动，大声抗议。诠释。患者回顾父母不允许自己依赖感觉被抛弃和愤怒。自己在照顾儿子希望避免。虽有洞察，但不知道如何应对。治疗师准时结束。提醒下次治疗会再见面。
-3-
后来患者自己却很好地应对了和儿子的关系。起帮助作用的不是诠释，是作为真实的个人，外在互动起了作用。治疗师示范了如何不让步，又保持关切。患者内化了治疗师的行为态度。
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